附件 1

景德镇市应急管理局专家申请表

申请行业类别： 申请专业领域：

姓 名
性别
出生年月

1 寸免冠

照片

粘贴处
联系电话
职 称
身份证号
在岗情况	在岗□ 退休□
单位全称
单位地址
所在部门
职 务
单位电话
传真号码
电子信箱
毕业学校
最高学历
所学专业
行业
现从事的专业

及方向	*化工类还须注明细分的专业方向（总图、工艺、设备、电器仪表、安全）

工 作 简 历

（提交学历、职称有关证明材料）

发明、著作、学

术论文情况（何

时、何地出版或 发表）

（提交主要研究成果专利证书、发表论文及专著的有关证明材料）

何时受过何

种奖励

（提交奖励证书复印件等有关证明材料）

应急管理相关

工作主要业绩

及研究

成果

（可附页）

本人承诺	本人自愿参加景德镇市应急管理局专家库工作，对申请材料的真实性有效性负 责。积极参加应急管理局指派的公务和专家组活动，遵守法律法规、保密制度和 专家工作纪律，恪守职业道德，廉洁自律，按照客观、公正、审慎的原则，独立 提出专业意见，并承担相应的法律责任。

申请人签名：

年 月 日

所在单位意见

（盖章）

年 月 日

推荐单位意见

（盖章）

年 月 日